En [Ciudad], a [Fecha del contrato].
PROVEEDOR DE SERVICIOS MÉDICOS: [Nombre de la clínica o del médico], con CIF [CIF/NIF de la clínica], con domicilio en [Dirección de la clínica], número de autorización sanitaria [Número de autorización sanitaria], en adelante el PROVEEDOR.
PACIENTE: [Nombre completo del paciente], con DNI [DNI del paciente], fecha de nacimiento [Fecha de nacimiento del paciente], con domicilio en [Domicilio del paciente], en adelante el PACIENTE.
[Representante legal (si el paciente es menor o incapacitado)]
El PROVEEDOR se compromete a prestar al PACIENTE los siguientes servicios médicos:
[Descripción de los servicios médicos contratados]
Especialidad médica: [Especialidad médica]
Médico responsable: [Nombre del médico responsable], con número de colegiado [Número de colegiado del médico]
El PACIENTE declara haber recibido información suficiente, clara y comprensible sobre:
a) El procedimiento o tratamiento propuesto: [Descripción del procedimiento o tratamiento]
b) Los riesgos y complicaciones posibles
c) Las alternativas terapéuticas disponibles
d) Los beneficios esperados
El PACIENTE firma el documento de consentimiento informado específico adjunto, conforme al Art. 8 de la Ley 41/2002.
Los honorarios por los servicios pactados son:
[Descripción de conceptos y honorarios]
Total estimado: [Importe total estimado (€)].
Forma de pago: [Forma de pago]
Condición de pago: [Condición de pago]
Las cancelaciones deberán comunicarse con al menos [Horas de antelación para cancelar sin cargo] horas de antelación.
Cancelaciones tardías o no presentación: [Política de no presentación / cancelación tardía]
El PACIENTE tiene derecho a:
a) Recibir la historia clínica completa
b) Solicitar segunda opinión médica
c) Revocar el consentimiento en cualquier momento
d) Conocer el nombre del médico responsable
e) Presentar reclamaciones
Los datos personales y de salud del PACIENTE serán tratados por [Nombre de la clínica o del médico] como Responsable del Tratamiento, conforme al RGPD y la LOPDGDD.
Finalidad: prestación de asistencia sanitaria.
Conservación: [Años de conservación de la historia clínica] años según normativa sanitaria.
Derechos ARCO+: acceso, rectificación, oposición, supresión, portabilidad y limitación.
El PROVEEDOR tiene suscrito seguro de responsabilidad civil por importe mínimo de [Importe del seguro de responsabilidad civil (€)] por siniestro, conforme a la normativa sanitaria aplicable.
Para reclamaciones, el PACIENTE puede dirigirse a:
a) El PROVEEDOR, mediante hoja de reclamaciones disponible en el centro
b) El Colegio Oficial de Médicos de [Provincia]
c) La Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma correspondiente
Las partes se someten a los Juzgados y Tribunales de [Ciudad].
DATOS DE LAS PARTES
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