De una parte, el paciente: [Nombre del paciente], con DNI/NIE [DNI / NIE del paciente], de [Edad] años (en adelante, "el Paciente").
De otra parte, el profesional sanitario: [Nombre del profesional], [Titulación / nº colegiado], actuando en [Clínica / centro] (en adelante, "el Profesional").
El Paciente solicita y consiente recibir el siguiente tratamiento estético: [Tratamiento], previsto para el día [Fecha prevista].
El Profesional ha informado al Paciente, de manera comprensible, sobre los riesgos específicos del tratamiento, que se detallan a continuación:
[Riesgos específicos del tratamiento]
[ ] Declaro haber sido informado/a, de forma comprensible, de los riesgos descritos en la cláusula anterior.
[ ] Declaro haber podido formular todas las preguntas que he considerado oportunas y haber recibido respuestas claras.
[ ] Reconozco mi derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento anterior al inicio del tratamiento, sin necesidad de justificación.
[ ] Certifico haber informado al Paciente de manera clara, completa y comprensible sobre la naturaleza y los riesgos del tratamiento.
En virtud de las declaraciones anteriores, el Paciente otorga su consentimiento informado para la realización del tratamiento descrito, al amparo de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente.
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